网络最近发表了一篇名为《医疗品质及缺陷管理月总结》的范文，感觉很有用处，希望对网友有用。 公文汇 www.gongwenhui.com

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2015年（1--10）月份医疗质量管理工作总结 稿子汇,范文学习文库

2015年以来，在院领导的支持下，质量管理科以全面提高医疗质量为主题，树立“质量兴院”的理念，创新思维，转变观念，促使医院的医疗、护理、管理各项工作再上一个新台阶。现将质量管理科工作总结如下：

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1、深化开展与落实全面医疗质量管理与控制工作，突出强化三级管理二级质控的重要作用，尤其是加强医技科室诊断报告的质控。制定与下发了“正确书写医学影像诊断报告和医学影像质量管理与质量控制要求的规定”等相关指导性文件，规范诊断报告书写质量。我科每周定期抽查终末和运行病历中及各类医技科室检查及诊断报告，指出其存在的问题，并提出整改建议，持续地提高报告书写质量。

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2、每月完成医院质量管理简报的编辑、印制、发放，已发行10期质量管理简报。汇总院领导、各职能科室及本科室在质量工作检查中存在的问题，对存在的问题提出整改意见，督导与追踪落实改进情况，并对效果进行评价。

3、“二甲医院评审”准备工作，对我院发展有者至关重要的作用。我科也将其作为工作的重中之重，组织相关职能科室督导二甲工作共3次，完成了对全院各科室的指导工作。组织二甲专项会议2次，汇报督导过程中存在的问题，最全面的范文参考写作网站院领导和科主任协商解决，并将结果及时反馈到有关科室。完成自查报告，填写等级医院评审专用软件资料，并送交上级卫生行政部门审核。在迎检过程中，陪同管理组专家，顺

利完成了对我院的检查。检查结束后，将专家的意见汇总向全院各科室发放整改报告，限期2周完成改进，并落实改进情况。目前评审还没有结论，要延续做好等级医院后续工作，以备迎接复审。按照院领导安排，完成对全院各部门二甲各项检查记录的督导。根据工作需要，拟定了“2016年度持续开展二甲评价准备工作要求的通知”，指导各科室今后工作，拟定实施下一轮的检查督导工作。

4、按照医院的安排，我科开展了3个月的急诊质量管理活动。我科协助120急救中心、急诊医学科的科室管理工作，并对其工作质量督导。组织其学习“临床操作规范”和“临床诊疗指南”，落实每月2次的理论考试，共进行6次考试，并将延续全面工作质量追踪督导及控制。

5、按照门诊质量管理文件的要求，我科开展长达3个月的督查门诊管理活动，共抽查483份。下发门诊手册书写规范，并每周抽查门诊数十册，评价其书写质量。按医院的规定，对空白和简单门诊手册进行处罚。

6、落实爱婴医院复核整改、范文写作资料审核工作。编辑《母乳喂养知识手册》、《爱婴医院管理文件汇编》等书籍，拟定有关要求的系列文件20余个，完成印制并发放至有关科室。已完成爱婴医院1次督导检查，全面细致地对产科、新生儿科等相关科室进行的资料审核和实地考察，对存在的问题及时提出整改措施。

7、我科积极协助帮扶医院，辅导其医院管理、全面医疗等工作，指导中心卫生院完成有关工作资料，以备迎接国检。

8、我科对全院的部分医护人员进行“三基三严”抽查考试2次，“医疗不良事件与隐患缺陷管理”考核1次，成绩均合格。

9、每月协助护理部对本院的优质护理病房进行全方位的考核，并协助医务科、护理部等科室完成部分临时性工作任务。

10、根据卫生局的要求转发呼市卫生计生委关于《转发国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染管理6个专业质控指标（2015年版）的通知》转发给有关职能科室、临床医技科室参考执行。

11、为了贯彻落实卫生计生委《关于印发全面提升旗县级医院综合工作实施方案的通知》（内卫计医发〔2015〕100号）文件精神，按照市卫生局的文件要求，全面提升医院综合能力，结合我院实际，拟定了《医院全面提升医院综合能力工作实施方案》，提交院领导审核讨论，以便各部门结合实际，认真贯彻实施。起草了我院“放射线诊断报告书写规范”，提交主管院领导及科室进行讨论。

ZSYY

篇二：缺陷管理半年及年终总结

2015年上半年缺陷管理总结

2015年1-6月神经外科发生缺陷12次，网络集中体现在病历检查缺陷和抗生素使用上，如：1、个别医生入院记录、首次病程记录未及时填写体温。2、体格检查遗漏肝上界、肺下界；心脏查体遗漏心包摩擦音、周围血管征；高血压病人遗漏周围血管检查、腹部和肾周有无血管杂音等。3、53床病人，闭合性颅脑损伤，患者无咳嗽加重，咳痰量少，为少许白色泡沫痰，血常规正常，体温正常，使用头孢匹胺和左氧氟沙星。属扩大抗生素使用指针。4、16床，诊断为高血压脑出血、肺部感染，抗生素使用已20天。但患者肺部感染控制不佳，未行痰细菌培养。该例属不规范使用抗生素。科室加强学习，要求主管医生必须及时填写入院时首次生命体征记录，并与体温单记录一致。要求护理组在测量完患者体温后，及时告知医生，敦促及时记录。要求医生必须详细体格检查，翔实记录有关阳性和阴性体征。若以后在床病历检查中出现类似情况，将按照医院病历评审标准，每项扣2分；如出现乙级病历，将加倍处罚。

经积极处理，神经外科今年上半年未发生一例投诉及医疗纠纷，成效明显。

神经外科 2015-7-3

2015年1-12月神经外科发生缺陷35次，主要集中体现在病历检查缺陷和抗生素使用上，如：1、个别医生病历仍然复制粘贴后不修改。2、新农合用药未签字。3、个别医生入院记录、首次病程记录未及时填写体温。4、范文TOP100体格检查遗漏肝上界、肺下界；高血压病人遗漏周围血管检查、腹部和肾周有无血管杂音等。1、6床病人，脑挫伤，患者无咳嗽加重，咳痰量少，为少许白色泡沫痰，血常规正常，体温正常，使用头孢唑啉和左氧氟沙星。属扩大抗生素使用指针。5、5床，诊断为高血压脑出血、肺部感染，抗生素使用已20天。但患者肺部感染控制不佳，未行痰细菌培养。该例属不规范使用抗生素。

科室已加强学习，要求1、要求医生组必须清新认识到滥用抗生素的危害，再次学习《临床抗生素使用指导原则》；

2、违规使用抗生素的，按每例50元予以科内处罚；屡教不改者，报请医务部，取消处方权。

经积极处理，神经外科今年下半年未发生一例投诉及医疗纠纷，成效明显。

神经外科 2016-1-3

2015年1-6月神经外科发生缺陷12次，集中体现在病历检查缺陷和抗生素使用上，如：1、个别医生入院记录、首次病程记录未及时填写体温。2、体格检查遗漏肝上界、肺下界；心脏查体遗漏心包摩擦音、周围血管征；高血压病人遗漏周围血管检查、腹部和肾周有无血管杂音等。3、53床病人，闭合性颅脑损伤，患者无咳嗽加重，咳痰量少，为少许白色泡沫痰，血常规正常，体温正常，使用头孢匹胺和左氧氟沙星。属扩大抗生素使用指针。4、16床，诊断为高血压脑出血、肺部感染，抗生素使用已20天。但患者肺部感染控制不佳，未行痰细菌培养。该例属不规范使用抗生素。科室加强学习，要求主管医生必须及时填写入院时首次生命体征记录，思想汇报专题并与体温单记录一致。要求护理组在测量完患者体温后，及时告知医生，敦促及时记录。要求医生必须详细体格检查，翔实记录有关阳性和阴性体征。若以后在床病历检查中出现类似情况，将按照医院病历评审标准，每项扣2分；如出现乙级病历，将加倍处罚。

经积极处理，神经外科今年未发生一例投诉及医疗纠纷，成效明显。

神经外科 2016-1-3

2015年1-6月神经外科发生缺陷集中体现在病历检查上，如：1、个别医生病历仍然标点符号错误。2、医保新农合用药未签字3、个别医生病历未及时打印。4、新农合用药未签字5、质控小结及反馈意见未见；6、医师交接班记录不完善；7、运行病历病程记录未及时书写，上级医师审签不及时；手术安全核查表，风险评估表未及时签字，手术同意书无科主任签字，患者是否同意手术未反映。8、归档病历：存在辅助检查结果未及时记录，病程记录雷同，签名医师不同，会诊记录未及时记录，入院记录记录不详细，出院记录记录不详细，出院记录时间错误等。

科室加强学习，加强病历书写管理。要求及时病历记录，严禁复制病历不修改。加强抗菌药物相关知识学习，严格按照《抗菌药物临床应用基本原则》用药。1、加强核心制度的学习，确保落到实处。加强病历书写管理。要求及时病历记录，及时审签字。加强对手术三方核查制度的学习，要求及时审签，要求签字时将患者是否手术在同意书上反映。经积极处理，神经外科今年上半年未发生一例投诉及医疗纠纷，成效明显。

神经外科 2016-7-5

2014年1-6月神经外科发生缺陷19次，集中体现在病历检查缺陷和抗生素使用上，如：1、三级医师查房记录审签不及时。2、个别医师书写交接班记录流于形式，交接班重点不突出。3、死亡讨论记录内涵不足。4、病程记录记录过于简单5、输血记录不规范，未及时记录等等6、检验包括查看不及时等等。

科室已加强学习，加强医疗质量管理，充分发挥医疗护理质控小组作用，严格执行医疗护理核心制度，不断改进质量，提高效率。若以后在床病历检查中出现类似情况，将按照医院病历评审标准，每项扣2分；如出现乙级病历，将加倍处罚。

经积极处理，神经外科今年上半年未发生一例投诉及医疗纠纷，成效明显。

神经外科 2014-7-3

篇三：医疗缺陷管理

高鹏疼痛病医院医疗缺陷标准与管理办法

2012.12

医疗纠纷大多因医疗缺陷引起。因此加强医疗缺陷的管理就显得尤为重要。根据国家医疗质量管理标准及有关文件精神，结合我院实际情况，特制定本标准与管理办法。

一、医疗缺陷的概念和分类

（一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善而形成的质量不足或服务不满意。

（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。

1、自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。

2、投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。

3、鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷。医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡或人身损害的事故。

（三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。

1、轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。

2、中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。

3、重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。

4、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

5、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障

碍的；

6、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

7、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

二、医疗缺陷的预防及报告

医院及科室加强对医务人员进行依法执业的教育与培训；在医疗活动中遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德；坚持以病人为中心，努力提高医疗服务技术水平；制定防范、处理医疗缺陷的规定与预案，加强内部质量评价，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行《发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，逐级进行报告；院、科定期进行医疗缺陷汇总、分析，提出改进措施并落实。

三、医疗缺陷的发现及判定：

（一）内部质量评价（自查）。由科室、医院职能部门根据《医疗缺陷判定标准》，进行定期和不定期检查，对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，及时总结反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。

（二）内部认定（投诉后确认）。医院成立院级医疗质量管理委员会，对引起医疗纠纷需做协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的程序、标准进行判定工作，作为医疗事故争议协商处理的依据。

（三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由市、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由鉴定部门按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。

四、医疗缺陷管理

1、登记报告制度

（1）各科室建立医疗缺陷登记报告制度，设立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷如实登记，按规定逐级上报。

（2）轻、中度缺陷由科室登记，定期讨论，每月至少进行1次并有记录，总结经验，引以为鉴。中度缺陷各科室报告医务部、护理部。

（3）重度医疗缺陷除科室登记外，必须按照“医疗争议预防和处臵预案”规定处理。并采取相应紧急补救措施，尽可能地消除或缩小缺陷或失误造成的危害。医务部接到报告后组织全科及相关科室医护人员进行病历讨论，并提出初步定性和处理意见，制定相应的防范措施，之后报院级考核认定组作最后的定性认定。

（4）对于未纳入的某些医疗缺陷，则另行讨论认定。

2、医疗缺陷考核管理制度

1.1考核管理组织分三个级别设臵

1.1.1院级考核认定组：由医院医疗质量委员会成员组成。

1.1.2职能科室医疗缺陷考核认定组，由医务科、护理部，门诊部负责人及有关医护人员组成。

1.1.3临床医技科室医疗缺陷考核认定组，由科主任、医疗责任组长、护士长及高级职称人员组成。

1.2考核认定时限：院级机构不定期讨论，职能科室随时讨论，每次都必须详细登记在“医疗缺陷登记薄”。

1.3分级认定责任：

1.3.1重度缺陷的认定，由院长主持下的院级核认组进行专题会议研究审定，经济处罚及行政处分由院领导办公会议决定，并以通报或会议纪要的形式在适当范围内公布。以达到惩前毖后，警示全院，进一步搞好医疗安全的目的。

1.3.2中度缺陷既可由临床医技科室认定、处理，也可由职能科室认定处理。处理结果上报院长。

1.3.3轻度缺陷一般由科室自行认定与落实、处理。

1.4缺陷处理：按照“医院缺陷管理办法（试行）”奖惩标准执行。

附件：

医疗缺陷判定标准

一、病历书写缺陷

1.重度缺陷

1.1首页空白；

1.2缺入院记录；

1.3缺手术记录；

1.4缺麻醉记录；

1.5缺出院（死亡）记录；

1.6具有三条中度缺陷者。

2 中度缺陷

2.1 出院诊断错误；

2.2 由实习医师代替住院医师书写首次病程；

2.3 首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；

2.4 病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；

2.5 病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；

2.6 缺法定传染病的疫情报告记录；

2.7 抢救病人缺抢救记录；

2.8 抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；

2.9 缺死亡讨论综合意见记录；

2.10 缺交接班记录；

2.11 缺转科或接收记录；

2.12 缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；

2.13 自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；

2.14 死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；

2.15 缺手术同意书或患者及法定代理人签名；

2.16 缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；

2.17 新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；

2.18入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；